HİZMETLERİMİZneler yaparız?

Dil ve konuşma terimlerinin birbiri yerine kullanılma eğilimi olsa da bu iki terim birbirinden oldukça farklıdır. Dil, insanların duygu ve düşüncelerini paylaşmak amacıyla kullandığı ortak kurallar sistemidir. ‘Dil’ dendiğinde akla yalnızca sözel dil (konuşma) gelmemelidir; yazı ve işaret kullanımı da dildir. Konuşma ise duygu ve düşüncelerimizi içeren zihinsel temsillerimizin belirli kurallar çerçevesinde gerekli organlar yardımıyla fiziksel olarak üretildiği sistemdir. Bir çocuk duygu ve düşüncelerini aktarmak için gerekli dil bilgisine sahip olabilir fakat konuşma organları (dil, dudak vb.) işlevini gerektiği şekilde yerine getiremediğinde çocuk konuşamayabilir. Diğer yandan, başka bir çocuk konuşma organları işlevini kusursuz yerine getirdiği hâlde dil gelişimindeki aksaklıklar nedeniyle konuşamayabilir ya da her ikisi de aynı anda görülebilir. Bu durum Dil ve Konuşma Bozuklukları olarak adlandırılmaktadır. Türkiye Istatistik Kurumu (TÜIK)’nun 2011 tarihli verilerine göre Türkiye toplam nüfusunun %6,9’u engelli iken, toplam nüfusun %0,7’sini konuşma engelli bireyler oluşturmaktadır. Dil ve konuşma bozuklukları nedenlerine, zamanlarına ya da ortaya koydukları semptomlarına göre sınıflandırılmaktadır. 

Dil ve Konuşma Bozuklukları Nelerdir?

Akıcılık Bozuklukları

Akıcı bir konuşma için belirli bir zamanda, belirli bir miktar sesi, herhangi bir olağan dışı çaba olmadan üretmek ve bu üretim esnasında uygun olmayan duraksamaların olmaması gerekmektedir. Akıcılık bozuklukları, kekemelik ve hızlı-bozuk konuşma (takifemi) olarak ikiye ayrılmaktadır.

Akıcılık bozukluklarının müdahalesinde ‘tedavi’ sözcüğü yerine ‘terapi’ sözcüğü tercih edilmektedir. Tedavi, müdahalede edilen durumun tamamen ortadan kaldırılması anlamına gelirken; terapi, müdahale edilen durumun istendik yönde değişmesi için yapılan çalışmalar anlamına gelmektedir. 

Akıcılık bozukluklarının müdahalesinde, mevcut akıcısızlığın tamamen ortadan kaldırılmasından daha çok akıcı konuşmayı olumsuz etkileyen değişkenlerin kontrol altına alınması hedeflenmektedir.

Kekemelik müdahalesinde öncelikle çocuğun akıcısızlığının normal mi yoksa kekemelik tipi akıcısızlık mı olduğuna karar verilmelidir. Özellikle 2 yaş sonrası dil becerilerinin gelişmesiyle uzayan ifadeler, karmaşıklaşan düşüncelerin ifade edilme çabası çocuğun akıcı bir şekilde konuşmasını olumsuz etkileyebilir. Kekemelik tipi akıcısızlıklarda çocuk 3’ten fazla takılır ve daha eforlu bir konuşma performansı ortaya koyar. Çocuğun akıcısızlığı normal ise müdahale edilmez, aile bilgilendirilir. Çocuğun akıcısızlığı kekemelik tipi ise müdahale yönteminin doğrudan mı, dolaylı mı yoksa hem dolaylı hem doğrudan mı olacağına karar verilir. Dolaylı müdahale yöntemlerinde doğrudan çocuğa müdahale edilmez. Kekemeliğin artmasında ya da azalmasında etkili olan psikolojik ve çevresel etmenler hakkında ebeveynler bilgilendirilir. Çocuğun kekemeliğinin azalması için daha akıcılık dostu bir çevre düzenlemesi yapılır. Doğrudan müdahale yöntemlerinde çocuk ile çalışılır. Çocuğun konuşmasındaki akıcısızlığı kontrol edebilmesi için çeşitli yöntemler ve teknikler öğretilir. Doğrudan müdahalelerde en çok kullanılan iki yöntem; akıcılığın şekillendirilmesi (fluency shaping) ve kekemeliğin biçimlendirilmesidir (stuttering modification). Özellikle çocuğun kekemeliğine eşlik eden başka bir dil ve konuşma sorunu var ise hem dolaylı hem doğrudan müdahale yöntemleri birlikte kullanılır.

Dil Bozuklukları

Bir çocuğun başkalarının söylediklerini anlamakta (alıcı dil) veya duygularını, düşüncelerini yeterli düzeyde sözel olarak aktarmakta (ifade edici dil) yaşadığı güçlük dil bozukluğu olarak adlandırılmaktadır.

GDB olan çocukların söz öncesi dönemde (0-12 ay) tipik gelişim gösteren akranlarına göre dili anlamada, verilen komutları yerine getirmede daha fazla zorlandıkları, daha az jest kullandıkları bilinmektedir. GDB olan çocuklar, 2 yaşında 50’den az anlamlı sözcük bilgisine sahiptir, konuşma sırasında ikili birleşimleri (Örneğin anne gel, mama ver) yapamazlar. GDB bulunan çocuklar üç yaşına geldiklerinde 3-5 sözcüklü cümle kuramazlar, sözcüklere uygun yapım ve çekim eklerini ekleyemezler. Dört yaşına geldiklerinde ‘neden, nasıl, niçin’ sorularına basit cevap veremez, dinledikleri kısa bir öyküyü anlatamaz, karmaşık komutları yerine getiremezler. Dil becerilerindeki bu özelliklere ek olarak mevcut durum GDB bulunan çocukların sosyal becerilerini de etkilemektedir. Bu çocukların akranlarından daha çok öğretmenleri ile iletişim kurdukları; oyunları takip etmede, katılım sağlamada zorlandıkları gözlenmektedir.

Çocuğunuz 3-5 yaş aralığında ve aşağıda belirtilen özellikleri taşıyorsa Gelişimsel Dil Bozukluğu açısından risk altında olabilir:

- Geç konuşmaya başlamak

- Söylenilenleri anlamakta zorlanmak

- Kısa ya da dil bilgisel olarak hatalı cümleler kurmak

- Komutları yerine getirmede zorlanmak

- Düşüncelerini ifade etmek için gerekli sözcükleri bulmada problem yaşamak

Gelişimsel dil bozukluklarının müdahalesinde amaç; çocukların sözcük dağarcığını güçlendirip bu sözcükleri doğru bağlamlarda kullanabilmesini, edinemediği dil bilgisi kurallarını edinmesini, anlatım becerilerini geliştirmesini ve sosyal iletişimsel becerileri kazanabilmesini sağlamaktır. Müdahale yaklaşımları; çocuk merkezli, klinisyen merkezli ve karma (çocuk+ klinisyen) yaklaşımlar olmak üzere üçe ayrılır. Her yaklaşımın kendi prosedürleri vardır. DKT, çocuğun bireysel özelliklerine, ihtiyaçlarına ve aile dinamiklerine en uygun olan yaklaşımı seçer. Müdahale sürecine ailenin katılımı oldukça önemlidir. 

Edinilmiş Dil Bozuklukları (Afazi)

Çeşitli nedenlerden dolayı sahip olunan dil, iletişim, biliş becerilerinin birinde ya da daha fazlasında gözlenen kayıplarla karakterize, kalıtsal ya da doğuştan olmayan güçlüklere edinilmiş dil bozuklukları (EDB) denir. EDB, nedenlerine ve etkilenen beyin alanlarına göre şu şekilde sınıflandırılır: Afazi ve Bilişsel İletişimsel Bozukluklar.

EDB; inme, kafa travması (taşıt kazaları, düşmeler, silahlı yaralanma, fiziksel saldırı, spor yaralanmaları), tümör, enfeksiyon (menenjit vb.), beynin oksijensiz kalışı gibi nedenlerle ortaya çıkmaktadır.

DKT, ayrıntılı bir değerlendirme sonrası kişinin gereksinim duyduğu dil alanlarına yönelik etkililiği kanıtlanmış terapi yaklaşımını seçerek kişiye özgü bir terapi programı oluşturur. Çoğu sağlık uzmanı en etkili tedavinin iyileşme sürecinin ilk aşamalarında başlaması gerektiğine inanır. Kişinin tedavi gördüğü hastanede DKT varsa, kişi hastanede yatarken terapilere başlanabilir. Erken dönemde terapilerde uyanıklık ve dikkate yönelik çalışmalara yer verilir. Etrafta bulunan kişileri, bulunulan yer ve zamanı fark etme, tanıma, kendisine söylenenleri anlama gibi iletişim için temel olan beceriler çalışılabilir. EDB’nin etkilediği dil alanlarına ve hasarın şiddetine göre oluşturulan bireysel terapiler kişinin işlevsel ihtiyaçlarına odaklanır. 

Terapide amaç, dil becerilerini mümkün olduğunca yeniden oluşturarak, dil sorunlarını telafi ederek, vakaya diğer iletişim kurma yöntemlerini öğreterek ve mevcut dil becerilerini kullanması için motive ederek EDB olan kişilerin iletişim becerilerini geliştirmektir. Kişide konuşma anlaşılırlığı veya yutma ile ilgili sorunlar varsa oral-motor egzersizler ve yutma terapisi yapılmalıdır. Ek olarak bilişsel becerilerde yetersizlik varsa DKT bilişsel becerileri destekleyen çalışmaları da müdahale sürecine dâhil etmelidir. Kişinin iyileşme sürecinde etkili olan faktörler şunlardır: Hasarlanan beyin alanı, hasarın yaygınlığı, kişinin yaşı, sağlık durumu, motivasyonu, baskın el kullanımı, eğitim düzeyi. Terapilerde ailenin katılımı da müdahale sürecinin gidişatını etkileyen önemli bir bileşendir. Bu nedenle kişi yakınları eğitilerek müdahale sürecine dâhil edilir. 

Konuşma Sesi Bozuklukları

Konuşma Sesi Bozuklukları (KSB), konuşma seslerini üretmede, algılamada ve/veya dili kurallarına uygun bir şekilde kullanmada yaşanan güçlükler sonucu konuşma anlaşılırlığının etkilenmesidir. KSB, nedenlerine ve sahip olunan özelliklere göre sınıflandırılmaktadır. Bu kitapçıkta KSB’nin alt başlıkları olan artikülasyon bozukluğu, fonolojik bozukluk ve çocukluk çağı konuşma apraksisi ele alınacaktır. Artikülasyon bozukluğu, konuşma seslerinin çıkartılış yeri, biçimi, hızı, zamanlaması ve basıncının hatalı üretiminden kaynaklı bir KSB’dir.

Fonolojik bozukluk, seslerin dil içindeki dağılımını belirleyen kuralları edinememeden kaynaklı bir KSB’dir.

Çocukluk çağı konuşma apraksisi (ÇÇKA), konuşma organlarının (dil, dudak, damak vb.) kas yapısında herhangi bir sorun olmamasına rağmen konuşma organlarının konuşma üretimi için gereken sıralı hareketlerin motor planlanmasının ve programlanmasının yapılamamasından kaynaklı gelişimsel bir KSB’dir. 

Artikülasyon bozukluğu olan çocukların işitsel ayırt etme becerileri fonolojik bozukluğu olan çocuklara göre daha iyidir. Artikülasyon ve fonolojik bozukluğu olan çocuklar ünlü sesleri doğru bir şekilde üretirken ünsüz sesleri hatalı bir şekilde üretir, yetişkin hatalı üretilen ses için model olduğunda çocuk her taklit denemesinde doğru üretime yaklaşır ya da hatalı üretimi sabit kalır ve bu çocukların konuşmasında vurgu ve tonlama normaldir. ÇÇKA bulunan çocuklar hem ünlü hem ünsüz sesleri hatalı bir şekilde üretebilir, yetişkin hatalı üretilen ses için model olduğunda ÇÇKA bulunan çocuk her taklit denemesinde doğru üretimden uzaklaşır, hatalı ürettiği sesleri bazen doğru üretebilir, hatalı üretimleri tutarsızdır ve bu çocukların konuşmasında vurgu ve tonlama bozulur.

KSB müdahalesine çocuğun yaşı, anlaşılırlık düzeyi, hata türleri ve örüntüleri, motor planlama ve programlama becerileri, gelişimsel durumu vb. göz önünde bulundurularak karar verilir. KSB terapisinde kullanılabilecek yöntemler oldukça çeşitlidir. Detaylı bir değerlendirme sonrası çocuğun KSB’nin nedeni ve türüne göre çocuğun ihtiyaçlarına en uygun terapi yöntemine karar verilir. Terapilerde çocuğun hatalı ürettiği ya da hiç üretemediği konuşma sesleri tek tek ele alınabileceği gibi; yaptığı hatalardaki örüntüler dikkate alınarak çalışılacak ses grupları ve hata türleri hedeflenebilir. Müdahale sürecinin temel hedefi, konuşma seslerindeki hataları azaltarak konuşma anlaşılırlığını arttırmak ve bireyin terapilerde doğru olarak üretebildiği konuşma seslerini günlük yaşama aktarmasını sağlamaktır. Ayrıca erken dönemde müdahale edilmemiş KSB’nin okuma yazma öğrenimine geçişte sorunlara neden olabileceği unutulmamalıdır. 

Motor Konuşma Bozuklukları

Konuşma, akciğerlerden gelen havanın boğaz, ağız ve burun yolunda şekillenmesi sonucunda seslere dönüşerek dinleyici tarafından algılanması sağlanan kompleks ve dinamik bir motor aktivitedir. Konuşma, ‘solunum, fonasyon (ses üretimi), artikülasyon (sesin biçimlenerek konuşma sesine dönüşmesi), rezonans ve prozodi’ olmak üzere beş bileşenden oluşmaktadır. Hastalık ve hasara bağlı olarak konuşmayı işlemleme sürecinde meydana gelen motor planlama veya konuşma bileşenlerinin bir ya da daha fazlasının etkilenmesiyle ortaya çıkan nöromotor problemler motor konuşma bozukluğu (MKB) olarak adlandırılmaktadır. MKB, dizartri ve edinilmiş apraksi olarak ikiye ayrılmaktadır.

Dizartri, merkezi sinir sistemi ve/veya çevresel sinir sistemi ya da her iki sistem hasarına bağlı olarak konuşma düzeneğini kontrol eden kas kontrolünde anormallik, koordinasyon bozukluğu ile karakterize paralizi sonucu konuşmanın solunum, fonasyon (ses üretimi), artikülasyon (sesin biçimlenerek konuşma sesine dönüşmesi), rezonans ve prozodi bileşenlerinin etkilendiği, dolayısıyla anlaşılabilirlik özelliğinin sınırlandığı bir MKB’dir.

Edinilmiş sözel apraksi, herhangi bir güçsüzlük, normal olmayan ton veya postür, bilişsel işlevlerde bozulmalar, anlamada azalma durumları haricinde, beceri gerektiren hareketlerin planlanmasında gözlenen problemlerden kaynaklı MKB’dir.

Serabrovasküler olaylar, inme, travmatik beyin hasarı, tümörler, serebral palsi, demans, parkinson gibi nörojenik hastalıklarla birlikte sıkça gözlenmektedir. 

Müdahale sürecine, hasarlanmış ve korunmuş alanların işlevsel profilini çıkarma, kişinin ihtiyaçlarına özgü bireysel terapi planının oluşturulmasıyla başlanır. Terapinin amacı, kişinin iletişim becerilerini arttırma ve yaşam faaliyetlerine aktif katılımını sağlamadır. Iletişim becerilerini arttırmak için kişinin dil gelişiminin, dil kullanımının, konuşma anlaşılırlığının, hızının, süresinin, doğallığının ve prosodik özelliklerinin geliştirilmesi için çalışmalar yapılır. Müdahale sürecinde kolaylaştırıcı teknikler, telafi edici teknikleri ve çevresel düzenlemeleri içerir. Kolaylaştırıcı teknikler, beyindeki hasarın etkilerini azaltmak ya da temel fizyolojik fonksiyonları geliştirmek için düzenlenmiş tekniklerdir. Telafi edici teknikler, kişinin sağlam kalmış/korunmuş fonksiyonlarının kullanımını desteklemek için yapılan tekniklerdir. Çevresel düzenleme, toplumsal engelleri azaltmak, kişinin günlük yaşama katılımını sağlamak için yapılan düzenlemelerdir. 

Ses Bozuklukları

Normal ses; kişinin sesinin kalite, tizlik, yükseklik özellikleri açısından yaşına, cinsiyetine ve fiziksel görünümüne uygun olmasıdır. Bu özelliklerin birinde ya da birkaçında meydana gelen bozukluklar ses bozukluğu olarak adlandırılır.

Sesin suistimal edilmesi (aşırı ve yoğun ses kullanımı, yüksek sesle konuşmak, bağırmak, sık sık boğaz temizlemek vb.), kronik hastalıklar (solunum problemleri, hormonal sorunlar, mide sorunları, alerji vb.), alışkanlıklar (düzensiz nefes alış verişi, alkol sigara kullanımı), tıbbi sebepler (ses telleri üzerinde oluşan kitleler, gırtlağın alınması, tiroid ameliyatı, entübasyon, kalp ameliyatı vb.) ya da bazı nörolojik bozukluklar ses bozukluklarının nedenidir.

Ses bozukluğu olan kişinin sesi genel olarak ya da zaman zaman kısıktır, nefeslidir, derinden geliyor gibi hissettirir, sesin perdesi ve şiddeti düzensizdir, ses üretimi sırasında hiperfonksiyon/gergin ve hipofonksiyon/gevşek gözlenebilir. Hiperfonksiyonun olduğu durumlarda ses tellerinin olduğu gırtlakta da gergin kas hareketleri gözlemlenir.

Ses terapisi, hastalara ses sistemlerini kullanarak mümkün olan en iyi sesi nasıl üreteceklerini, zarardan ya da hastalıktan nasıl geri döneceklerini ve nasıl korunacaklarını öğretmeyi amaçlayan ve ses üretim fizyolojisinin dengesini teşvik eden, nefes koordinasyonuna yardım eden, ses üretimi ve ses tellerinin sağlığı için gerekli uygun perde, yükseklik ve ses kalitesini sağlamaya yönelik egzersizleri içeren bir programdır. Sese zarar verecek çevresel etkilerin ve davranışların azaltılması ya da yok edilmesi ile birlikte sesin sağlıklı kalması için gerekli kullanım ve bakımın sağlanmasına yönelik rehabilitasyon programının bir parçası olarak koruyucu bir yaklaşımdır. Hastalığa ve semptomlarına göre uygulanan terapi teknikleri değişmektedir.

Rezonans Bozuklukları

Ses telleri ve artikülatörlerin yapı ve işlevlerindeki değişimler konuşmanın rezonansını belirler. Örneğin; /b/ ve /m/ sesleri için ses tellerimiz aynı şekilde titrer, iki sesi de üretmek için dudaklarımızı birbirine değdiririz. Ancak /b/ sesi için sadece ağız boşluğunu kullanırken, /m/ sesini üretirken ağız boşluğuna ek olarak burun boşluğunu da kullanırız. Iki sesi farklı bir şekilde algılamamız, bu seslerin rezonans frekanslarındaki farktan kaynaklanır. Burun ve ağız boşluğunu birbirinden ayıran mekanizmaya velofaringeal mekanizma denir. Velofaringeal mekanizma velofarenksin işlevi ile ilişkilidir.

Genellikle yutağın arka ve yan duvarları ile yumuşak damak, ağızdan veya burundan çıkması gereken konuşma sesleri için akciğerlerden gelen havayı doğru şekilde yönlendiren, aynı zamanda da yutma esnasında besinlerin burun boşluğuna kaçmasının engellendiği bölgeye velofarenks denilir. Velofarengeal mekanizmanın işlevindeki bozulmalar olduğunda ağızdan çıkması gereken seslerin üretimi sırasında tam ve doğru şekilde kapanmaz. Bu durumda, kişinin konuşması genizsi yani nazal olarak algılanabilir. Rezonans bozuklukları, velofarengeal mekanizmanın işlevindeki bozulmalar nedeniyle kişinin konuşma rezonansının bozulmasıdır. Rezonans bozuklukları, ses birime özgü nazal kaçak ve hipernazaliteye bağlı telafi edici artikülasyon olarak ikiye ayrılır. Hipernazalite, kişinin tüm konuşmasının aşırı nazal olmasıdır. Ses birime özgü nazal kaçak (fonem spesifik nazal emisyon), kişinin belirli konuşma seslerini nazal olarak üretmesidir.

Rezonans bozuklukları; yanlış öğrenme ya da yapısal (dudak damak yarıklığı, yüz anomalileri) nedenlerden kaynaklanmaktadır.

Hipernazaliteye bağlı telafi edici artikülasyon, hipernazalitenin neden olduğu nazal konuşmanın etkisini azaltmak için kişinin konuşma seslerini hatalı üretmesidir. Ses birime özgü nazal kaçakta, kişi yüksek basınçlı sesleri (s, z, ş, j, ç, c) nazal olarak üretir.

Rezonans bozukluklarının müdahale süreci KSB ile benzerlik göstermektedir. Rezonans bozukluklarının müdahalesine çocuğun yaşı, anlaşılırlık düzeyi, hata türleri ve örüntüleri, motor planlama ve programlama becerileri, gelişimsel durumu vb. göz önünde bulundurularak karar verilir. Rezonans bozukluklarının terapisinde kullanılabilecek yöntemler oldukça çeşitlidir.

Detaylı bir değerlendirme sonrası rezonans bozukluğunun nedeni ve türüne göre çocuğun ihtiyaçlarına en uygun terapi yöntemine karar verilir. Terapilerde çocuğun hatalı ürettiği ya da hiç üretemediği konuşma sesleri tek tek ele alınabileceği gibi; yaptığı hatalardaki örüntüler dikkate alınarak çalışılacak ses grupları ve hata türleri hedeflenebilir. Müdahale sürecinin temel hedefi, konuşma seslerindeki hataları azaltarak konuşma anlaşılırlığını arttırmak ve bireyin terapilerde doğru olarak üretebildiği konuşma seslerini günlük yaşama aktarmasını sağlamaktır.